4‧16재단 후원신청서

성 명 (사업자명)		생년월일 (사업자번호)
연락처
이메일
주 소
후원금액	□ 월1만원 □ 월3만원 □ 월5만원 □ 기타( 원)
결제수단	□ CMS 계좌 자동이체 □ 신용카드(체크카드) 자동결제 ※ 선택하신 방법으로 약정하신 후원금이 매월 자동으로 이체(결제) 됩니다.
후원정보	출금일(결제일) □ 10일 □ 15일 □ 26일 ※ 해당일에 출금되지 못한 경우 도래하는 다른 출금일에 재출금 됩니다.
	예금주(카드주)		예금주와의 관계 :
	계좌번호(카드번호)
	출금은행(카드유효기한)
기부금영수증 신청	4‧16재단은 국세청 연말정산 간소화 서비스를 이용해 기부금영수증을 발급하고 있습니다. 국세청 연말정산 간소화 서비스를 이용하시겠습니까? □ 예 □ 아니오
	주민등록번호 (기부금영수증을 신청하시는 경우 기재)
[개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의] ▪수집 및 이용목적 : 후원금 수납(CMS자동이체, 카드자동결제), 본인식별, 회원관리(후원이력관리, 안내사항전달, 활동보고, 우편물발송 등), 기부금영수증 발급 ▪수집 항목 / 제3자 제공 항목 : 성명(사업자명), 생년월일(사업자번호), 주민등록번호(기부금영수증 발급 시), 연락처, 이메일, 주소, 후원금액, 출금일, 예금주, 계좌번호, 카드번호 및 유효기한, 금융기관명 ▪개인정보를 제공 받는 기관 : 국세청, 금융결제원, 금융기관, 카드사, PG사(나이스페이, 카카오페이, PAYCO 등), 회원정보처리 위탁기관(휴먼소프트웨어 등) ▪개인정보를 제공 받는 기관의 이용목적 : CMS이체, 카드결제, 출금동의확인, 회원관리를 위한 정보처리, 기부금영수증 발급 및 연말정산 간소화 서비스 제공 ▪보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 후원종료일(탈회일) 후 5년까지. 단, 관련법령에 따른 사항은 법령에서 정한 기간까지 ▪4‧16재단은 위 고지 사항 및 법률에서 정하는 경우를 제외하고 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다. 신청인은 개인정보의 수집 및 이용, 제3자에게 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 CMS자동이체 또는 카드자동결제를 통한 출금이 처리되지 않습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 본인은 위와 같이 기재하고 4‧16재단의 후원 회원으로 신청합니다. 년 월 일 성명(사업자명) 서명

작성 후 보내는곳  ▪ 이메일 donor@416foundation.org

▪ 우편 (15333) 경기도 안산시 단원구 단원로 3 4‧16재단

▪ 팩스 031-487-6911

기부금영수증 문의 ▪ 031-405-0416, 070-4248-8672